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WHO2016--->Precursor lymphoid neoplasms

急性リンパ性白血病 ALL

急性リンパ性白血病Acute lymphoblastic (lymphocytic)leukemiaはリンパ芽球または,その前駆細胞の腫瘍クローン化による悪性増殖性疾患である

  • 小児急性白血病の80%, 成人急性白血病の20%をしめる

May-Giemsa染色による形態分類( FAB分類,古典的 )

L1--小細胞性,均一のクロマチンを有する規則的な核を持つ.細胞質は乏しい
L2--大細胞性,核のpleomorphismがあり1個以上の核小体を持つ.細胞質は中等度で好塩基性は一定せず
L3--均一な大細胞,規則的な核に著明な核小体をもつ.クロマチンは微細,空胞が著明.好塩基性の広い細胞質をもつ.Burkitt型の細胞

L1,L2は区別が困難なことがある.FABの点数システムがあるが使うことは少ない 小児ALLは約90%がL1のタイプ, L2は5-15%, L3は1%以下でまれ. 成人ALLも同様の分布だが,L2が25%と頻度が多くなっている

免疫組織染色


B細胞のマーカ

B細胞性ALLの表面形質
GroupHLA-DRCD19CD10CD20cIgsIg日本の汎用分類一部に発現する抗原
TdT, CD34
pre-pre B(pro-B, early B)TdT, CD34, CD22
common ALL(pre-B)TdT,CD34,CD22,CD21
pre-B ALL
±B-ALLTdT, CD22
Foonのgroup分類 cIg= cytoplasmic Ig, sIg = surface Ig 空欄は陰性
  • 小児ALLの80%はcommon ALL antigen(CALLA, CD10)を発現.他の表面マーカとIg再構成によりearly pre-B ALLあるいはpre-B ALLであることが判明した
  • sIgを発現する分化したB-ALLは小児では<1.0%ときわめてまれ
  • T-ALLは小児ALLの15%
  • ph1陽性-ALLは小児ALLの3-5%
  • 成人ALLは小児と比べcommonALL(early pre-B, pre-B)が50%と多い
  • T-ALLは成人ALLの20%
  • B-ALLは成人ALLの2-7%
  • null cell ALL(non-T, non-BでCD10陰性)は20%と多い

T細胞のマーカ

  • CD2感度の高いT cellマーカだが,AMLにも陽性となる
  • CD7最も高感度なT cellマーカであるが,AML症例の20%に陽性となる
  • CD7+AMLはHLA-DR+となる.一方CD7+,HLA-DR+のALLは小児にはほとんど見られず成人にごくわずか
  • CD5はCD7よりT cellに特異的だが感度が低い
  • CD1,CD3,CD8はT cellに高度に特異的なマーカ
  • 機能的に最も高感度なT-ALLのマーカはcCD3(cytoplasmic CD3)である
  • cCD3はT-ALLの全例に陽性でprecursor B-ALLとCD7+AMLを含むAMLには陰性である
  • TCR-β再構成は非常に早期な正常T細胞へコミットする前駆細胞の段階で検出されるのでT-ALLのほぼ全例に検出されることは驚くにあたらないが,T-ALLの診断マーカには使えない
  • TCR-βほかのTCR遺伝子の再構成はマーカとして全く特異性が低い
  • precursor B-cell ALLの多くがTCR, とくにTCR-γ再構成を示す
  • B-lineage ALLの20-30%,AMLの一部にTCR-β再構成が検出される
  • TCRの再構成は白血病の進行においてon goingである
  • TCR-γ再構成を示すB-ALLは無病生存率が良好であるという報告がある
  • 現状ではT-ALLの診断は表面マーカによる!!,一種類の異常なマーカは無視してよいかもしれないがmixed -lineage ALLの可能性もあり注意が必要である。
  • CD7のみ陽性の場合T-ALLをAML-M0と鑑別するのは困難である

ALLの染色体異常


chromosome異常Immunophenotypegene
t(8;14)(q24.1;q32.3)B cellc-myc, Ig mu heavy chain
t(2; 8)(p11-13;q24.1)B cellc-myc, Ig kappa light chain
t(8;22)(q24.1;q11)B cellc-myc, Ig lambda light chain
t(11;14)(p11-13;q11.2-13)T cellαchain of T cell receptor
7q32-q36 translocationT cellβchain of T cell receptor
t(1; 19)(q23; p13.3)pre-B cellαchain of insulin receptor
del(6)(q21-q25)CALLA, early pre-B cellc-myb
11q2.3 translocationsCALLA, early pre-B cellc-ets-1 and interferons
t(9; 22)(q34.1;q11.2)CALLA, early pre-B cell, pre-B or T cellc-abl
9p-T or CALLA early pre-B cell
12p12CALLA early pre-B, pre-B or T cellk-ras-2


B-ALL

  • 小児ALLの1%以下,成人ALLの2-7%とALLの中では低頻度である
  • Burkittリンパ腫が骨髄, 末梢血に進展したものもB-ALLに属する
  • 通常腹部腫瘤が認められる
  • 形態的にほとんどがL3, まれにL2,1の症例がある
  • sIgの発現を証明するか,t(8;14)を検出する

pre-B and early pre-B ALL

  • 小児ALLの20%は芽球にcIg陽性, IgH再構成の(cIg)pre-Bで臨床的にearly pre-Bと同じ
  • pre-B, early pre-BともCALLA陽性
  • glucocorcicoid receptor数, PAS陽性率,HLA-DR陽性などに両者で差はみられない
  • 90%以上はL1の形態
  • pre-B ALLの約25%にt(1;19)(q23;p13)出現. 1q23のhomeo box gene一部が19p13にfusion
  • pre-B ALLはearly pre-Bに比べ予後が不良
  • pre-B ALLではDNA hyperploidyや高LDHが多く腫瘍量が著しい

T-ALL

  • 小児ALLの15%
  • 年長男児に多く白血球増加や縦隔腫瘤をともない予後が不良である
  • T-ALLは年長男児で著明なリンパ腫大・肝脾腫瘤・胸腺腫大(50%)が見られる
  • T-ALLはCNS白血病が多い

T-ALLの分類

  • pre-T
  • early-T
  • intermediate-T
  • late-T
  • T-ALLの頻度はintermediate>early>lateの順

ALLの臨床

1.骨髄機能不全--貧血,出血,発熱・易感染性 2.髄外各臓器への白血病細胞浸潤---肝脾,リンパ節,縦隔,中枢神経,皮膚

  • 縦隔腫大は年長男子に多く白血球増加を伴うことが多い.
  • 縦隔腫大はT-ALLの約50%の症例に発現する
  • 初診からCNSへの浸潤があり脳圧亢進や顔面神経麻痺で発症することがある 3.全身消耗症状--低栄養,脱水,電解質異常

初発症状は貧血,発熱,出血傾向の三主徴 長管骨の骨痛,関節痛を訴え,リウマチ性疾患と誤診されることがある

髄外ALL

中枢神経白血病--小児ALLの30-60%, 成人の13-19%

抗腫瘍剤が血液脳関門のためCNSに移行しない.生存期間が延長するにつれ頻度が高くなる CNSへは血行性転移がほとんどだが眼窩部頭蓋骨や脊椎骨の骨膜浸潤から直接CNS浸潤がある

  • 若年者に高率に発生
  • 末梢白血病細胞増加,芽球出現率(50%以上)が高度なほど発生が多い
  • 肝・脾・リンパ節腫大が著しいほど発生が多い
  • 表面マーカの影響は少ない
  • 診断:髄液細胞の検出にはGiemsa染色を用い, 細胞の変形をできるだけ少なくする.

睾丸白血病

  • 小児ALLの晩期再発として問題になる.症例の10-16%
  • 無痛性睾丸腫大のみが症状
  • 腫大は片側のことが多いが生検では両側に認められる.診断には十分な楔状生検をする.
  • 浸潤は間質内に始まるがtubulesにも浸潤してくる
  • 反応性リンパ球浸潤との鑑別はTdT染色が有用である
  • 初診時に発症していることはまれ
  • MTX大量静注療法を含む強力な化学療法をおこなうと発症がまれ

初診時白血球増多例(>20000/mm3) T-ALL 肝・脾腫が著明な場合 著しい血小板減少(<30000/mm3)

血液生化学検査

  • 白血球増多(>10000/mm3):ALLの50%以上, (>50000/mm3):ALLの25%の症例
  • 顆粒球減少,血小板減少
  • 正球性貧血,網赤血球減少;貧血は80%以上の症例にみられる
  • 骨髄;リンパ芽球>5%は異常で,リンパ芽球>20%で確診
  • 血清LDHがしばしば上昇する
  • 白血病細胞の細胞回転の増加が尿酸値,リン酸,カリウムが増加する
  • 高カルシウム血症は骨への浸潤を疑う,とくに成人T細胞性白血病のとき著明
  • 血清免疫グロブリン低値--ALLの30%に見られる
  • ALLに凝固異常はないが,二次的なDICを合併することあり.
  • L-asparaginase治療にDICを合併することあり

Additional

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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