Follicle and Follicular lymphoma 2018

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Follicle and Follicular lymphoma up date 2018 †

2018.1.13日 第8回リンフォマニアの会講演から

竹内賢吾先生のご講演内容の記載で一部誤りがありました。ご本人から連絡をいただき訂正いたしました. このページ, 竹内先生ご本人確認すみの内容です。

2016年WHO blue bookのFollicular lymphoma(FL)定義 †

revised WHO2016 classification*1

濾胞中心follicular center(胚中心 germinal center)のB細胞から構成される腫瘍. 典型的にはcentrocyteおよびcentroblast/large transformed cellsが腫瘍の細胞成分であり, 少なくとも一部に濾胞パターンを示す.

部分的に採取された組織(sampled tissue)が完全にびまん性パターンであっても, centrocyte, centroblastから構成されるリンパ腫はFLの範疇に含む（かなり稀であるが）

自然経過において, 細胞悪性度cytological gradeが進行することはよく見られる現象であり, centroblastからなるびまん性リンパ腫はDLBCLへのprogressionの証拠になる.

4つのFL variantがある

1) in situ follicular neoplasia (以前は FL in situ)

2) dudenal-type FL

3) testicular FL

4) the diffuse variant of FL

Primary cutaneous follicle center lymphomaは別に分類される　

Paediatric(米語ではPediatric)-type FLも別に分類される; FLはほぼ例外なく大人adultの疾患であり(median 60歳代), 18歳未満の乳幼児思春期には非常に、稀に、起こることがある.
18歳未満におこる節性リンパ腫 nodal lymphomaをPaediatric-type FLとする.

濾胞follicleの構成 †

リンパ節の皮質cortexは, primary follicle(一次濾胞)とsecondary follicle(二次濾胞; 右図)から構成される.

primary follicle;

主にナイーブB細胞と記憶B細胞から構成され, μおよびδ重鎖とポリクローン性の軽鎖を細胞に表出させている. 形態的には小型リンパ球からなり胚中心はなく, small/ large cleaved cellは見られない.
bcl-2陽性. CD10, bcl-6は陰性. bcl-2陽性の一次濾胞をFLと間違えないよう注意.

secondary follicle;

胚中心(germinal center: GC)とmantle zoneをもつ.

mantle zoneはprimary follicle構成細胞と同じB細胞からなる. mantle zoneには厚い薄いがみられ, 薄いときはmantle zoneがないように見え, 子供のリンパ節に多い.

germinal center(GC)は, B細胞, T細胞, 抗原提示細胞, tindible-body macrophageが混在して構成されている. B細胞が優位に多く, small/ large cleaved cell(centrocytes)とlarge non-cleaved cells(centroblasts)が認められる。
正常胚中心のcentrocyte, centroblastsはbcl-2陰性であり, CD10, bcl-6が陽性となる. surface Igは低レベルであるが細胞質に通常 μ重鎖タイプ(IgM)Igが認められる.

T細胞はCD4+/ CD8-のhelper/inducer cellsであり, follicular (helper)T-cell:Tfhとよばれる. PD-1+, CXCL13+, CD57+.

抗原提示細胞の多くは follicular dendritic cellであり, 提示抗原からmyofibroblastの特殊型細胞で骨髄のstromal cell前駆細胞由来と考えられている.通常この細胞は組織学的に区別しがたいが, 微細な傾向のクロマチン, 明瞭な小型核小体をもち細胞質が不明瞭な多核細胞(Warthin-Finkeldey cell)があればfollicular dendritic cellとして区別できる.
CD21+, CD35+, CD23+とclusterin+ CD23はときに陰性のことがあるので注意.

胚中心内で, 明るい類円形の核が2つくっついている細胞はまずtindible body macrophage　follicular dendritic cellでtindible　body macrophageとの鑑別に有用です. (竹内賢吾Dr談)

高度に活性化された胚中心では, centrocyteとT細胞から構成される light zone (LZ)と増殖の盛んなcentroblastsとtindible-body macrophageの多いdark zone(DZ)が区分されるようになり, 極性(polarization)をもつといわれる.

ときにmantle zoneの外側にmarginal zoneが認められることがあり, 腸管膜リンパ節によく見られる.

　
centrocytes(左図), centroblasts(中央, 赤矢印), Mantle zone-GC boder(右図) クリックで拡大図.

centrocyteはくびれや切れ込みのある核をもつ中から大型の細胞で核小体は明瞭なものと不明瞭なものがある.
centroblastは類円形大型のvesicularな核をもったN/C比大の細胞. 核小体が複数個核辺縁にくっつくように認められる. 胚中心には核分裂像やapoptosis像が多く, 正常胚中心のMIB-1 indexは高い。(FLでは low MIB-1 indexとなる. 後述)

Follicular lymphoma †

WHO2017 bule book Follicular lymphoma(巻頭の一覧表)

Follicular lymphoma

• in situ follicular neoplasia
   
• Duodenal-type follicular lymphoma
   
• Testicular follicular lymphoma

Paediatric-type follicular lymphoma

Large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement

Primary cutaneous follicle center lymphoma

Definition(定義)の本文中のFollicular lymphomaの小分類のうち diffuse variant of FL が巻頭一覧から抜けている.

FLの頻度は全リンパ腫のうち約20%, 5例に1例の割合. 1994-95年の集計では6.7%*2とされており増加傾向をしめしているようである.

Follicular lymphomaには高悪性度リンパ腫への進行, 進展がありうる. この場合, 腫瘍のびまん化だけではなくblast化の所見が重要である.

Follicular lymphoma 病理所見 †

典型的な病理所見

腫瘍濾胞

• follicular pattern: centrocyteとcentroblastがリンパ節全域, 少なくとも一部で濾胞を形成して増殖する.

• follicular lymphomaのGrading

  Grade 1-2(low grade): 0-15 centroblast/hpf

  1: 0-5 centroblast/hpf

  2: 6-15 centroblast/hpf

  Grade 3: >15 centroblast/hpf

  3A: Centrocytes present

  3B: Solid sheets of centroblasts

  対物40x 18mmの視野の場合(0.159mm2),10個のhpfを数えて10で割る(。視野の広さによりcount方法が異なる。

• 腫瘍性濾胞は通常丸く, 大きさは成熟した一次濾胞と同じサイズ. 反応性よりも小さく均一で単調だが, 絶対的ではなく, 濾胞ごとに著明な差がみられる症例がある. 濾胞間の広いものからほとんどみられないものまでさまざま.
  腫瘍濾胞は密に増殖し,mantle zoneを欠く.あたかもback to backを形成するようにみえる.--> typical FLの増殖パターン.
  mantle zoneが, わずかに残ることもある(mantle cellの確認にはIgDの免染が役立つ:埼玉医科大学国際医療センター　田丸淳一先生)

濾胞増殖pattern

• marginal zone pattern-- 一見, 濾胞胚中心があって周囲に明るい部分が増えていてmarginal zoneが拡大しているように見える--免染では胚中心マーカ陽性でFLとわかる.
   
• floral variant--まれなパターン. floridly reactive hyperplastic follicleに似た, うねった濾胞をみることがある.*3
   
• vaguely nodular-- 濾胞構造がぼんやりして明瞭でない. mantle cell lymphoma, marginal zone lymphoma with colonization, B-CLL with proliferation centerとの鑑別がむずかしいことがある.
   
   

腫瘍細胞のほとんどがcentrocyteであっても右図のようにcentroblastを超えるような大型細胞が1個でもあれば，他に大型細胞のみからなる腫瘍性胚中心がないかと，より注意して観察するようにしています。

ほぼすべてがcentroblast/largetransformed cellからできあがっている腫瘍性胚中心があれば，low-grade componentだけではなく，high-grade component（grade 3B）が存在するという診断になります (Dr竹内賢吾談--許可を得て先生の文章をそのままパクり)

低倍率像で濾胞は濾胞間組織にくらべ明るくみえる症例がほとんど。これは小型リンパ球よりやや大型で蒼白な腫瘍細胞が増殖するため。

濾胞が濾胞間組織より暗く見えるreverse patternの症例が認められる。

腫瘍性濾胞は均等にリンパ節全体に分布する。辺縁洞は閉塞され,時に被膜外へ浸潤する。

FLの骨髄浸潤

• 骨髄生検で, 骨梁の周囲に好んでリンパ腫が浸潤する. また, 病変部には銀線維が増生する.

• 骨髄穿刺吸引では, 腫瘍成分が吸えないことがあるので注意. paratrabecular patternでB-cellが増えるのは異常な所見-->FLをまず考える.
   

Follicular lymphoma*4

• 正常胚中心B細胞ではBCL2発現は見られないが, FLではt(14;18)(q32;q21)転座によりBcl2近傍にIGHのスーパーエンハンサーが近接しBCL2が恒常的に発現することになる.(転座による異常タンパク産生はない)
   
• 転座したBcl2遺伝子にはsomatic hypermutationにより変異がはいる.
   
• FL grade1/2では, ca 90%の症例にBCL2陽性, Bcl2再構成陽性
   
• FL grade3では, 50〜70%がBCL2陽性, Bcl2再構成陽性.
   
• BCL2陰性FLのうち, ca50%がBCL6再構成が陽性である.
   
• FLにおいて軽鎖遺伝子とBcl2との相互転座はきわめてまれ(あるにはある)--->この転座がある場合はまず他の腫瘍を考える(削除訂正).　CLL/SLLでも極めて稀にBCL2の転座を有する例があるが，その場合は通常，Ig軽鎖遺伝子が転座相手である.

血液病理の誤解に｢濾胞内増殖細胞がBcl2陰性ならばfolliculr lymphomaは否定できる｣、がある。 真実は｢それは間違い。FL grade1/2の10%はBcl2陰性を示す*5。そのほかの検査で正しく診断すること！｣

 

FLの特徴的な形態像*6

1. 腫瘍性胚中心の外にも腫瘍細胞が存在する.--胚中心外にCD10陽性細胞が多数いれば腫瘍を考える.

2. Paratrabecular(傍骨梁)型の骨髄浸潤像を示すリンパ腫はまず, FLを考える. 穿刺吸引では腫瘍細胞がとれてこない場合がよくある.

3. FLは血管侵襲像が多く認められるリンパ腫である. (特異度感度は高くないが教科書的にも書かれている)

4. 印鑑細胞が認められるリンパ腫はFLないし, そのtransformationをまず考える.--t(14;18)があるのではないかと考える.

5. Marginal zone differentiationがある.

BCL2 proteinとhypermutationによるエピトープ変化--免疫染色で腫瘍性濾胞が陰性となる †

BCL2免疫染色陰性FLのBcl2遺伝子はsomatic hypermutationのために変異している可能性がある.

抗体によっては変異したタンパク質をepitopeとしてとらえられず陰性となるBCL2 pseudo-negativeがありえる。(図 )*4

HEで増殖する濾胞がFLのパターン, 免染でCD20+, CD10陽性細胞が濾胞外にこぼれる所見(これは異常な所見!!)があればBcl2陰性であっても, FLを考えて核型の確認「t(14;18)(q32;q21)」, FISHでのBcl2/IGHを確認することが必要

Follicular lymphoma, classical and typical case †

t(14;18)(q32;q21.3)/ bcl2/IgH rearrangementをもつ典型的なFL症例を示す.
本例のような典型例がFLの70%を占め, 30%は生物学的特性の異なる非典型例といえる*7

IWT case 66y.o male

鼠径部リンパ節腫大に気づく. 近医でPETの精査をうけ, 頚部, 縦隔, 腋窩, 鼠径などほぼ全身のリンパ節に腫大が認められた.当院を紹介され受診.鼠径部リンパ節を生検する.

HE所見: サムネイル画像をクリックすると大きな画像がみられます.

免疫染色

MIB-1(Ki67)-indexが低い濾胞は異常. CD10陽性細胞が濾胞辺縁や濾胞間にも見られるのは異常である---FL診断の重要な「必ずあってほしい〜あってほしい所見」

Follicular lymphomaの免疫染色 †

• 胚中心細胞はCD20, CD10, bcl-6を発現する. FLの胚中心でも同じくCD20+, CD10+, BCL-6+となる.
   
• 濾胞性リンパ腫の診断には, CD10陽性細胞が胚中心だけではなく, 濾胞間など濾胞以外の場所にも出現することが重要な所見.
   
• 濾胞性リンパ腫では, 腫瘍性濾胞は正常の濾胞が発現しないBCL-2を発現する. ---->反応性濾胞増生との鑑別に有用な所見.
   
• FLの腫瘍細胞はgerminal center cell phenotype(CD10+, BCL6+)を示し, 通常はIRF4/MUM1は陰性.
   

CD10陰性follicular lymphoma

• CD10陰性のFLサブセットが存在し, このようなFLでは,IRF4/MUM1が陽性となる*8
   
• CD10陰性FLサブセットの典型的例では, bcl2転座を欠くが, bcl6の増幅は認められる.
   
• CD10陰性FLサブセットは高齢者に多くみられ, grade3A, 3BのFL.
   
• IRF4/MUM1再構成をもつDLBCLは部分的にfollicular patternの増殖を呈し, 鑑別が必要になる.
   

FLのGenetic profile †

FLは骨髄中前駆B細胞の段階で 18q21.3に局在しミトコンドリアの膜安定に寄与するBcl-2をコードするBCL2遺伝子がIGHと染色体転座[t(14;18)(q32;q21.3)]に伴って結合することから発生する.

• t(14;18) は濾胞性リンパ腫(FL) で70〜95％，びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(DLBCL)で20〜30％に認められ，特にFLのGrade1〜2では高頻度に認められる．
   
• FLではt(14;18)に加えて1，2，4，5，13，17番染色体に切断点がみられることが多く，また＋7,＋18, 3q27-28，6q23-26，17p に異常がみられることがあり，6q23-26，17p に異常があると予後が悪いとされる．
   
• このt(14;18)(q32;q21.3)は健常成人にも認められる. この異常を獲得したB細胞がBcl-2を過剰発現することで, 95%の細胞が死滅する胚中心において細胞死をまぬがれることが腫瘍化の原因と考えられている.*9
   
• FL発生の際には, polycomb遺伝子群の異常を伴いGCでの遺伝子発現の細かなコントロール異常が腫瘍発生に重要とされている.*9
   
• FLは染色体レベルでもクローン進化をする腫瘍で再発時, または別の部位での染色体検査で異なる付加的な染色体異常をもつ別クローンが存在する場合がある. +7, +18, や+der(18)t(14;18), 1p欠失などが認められる. *9 *10
  • t(14;18)(q32;q21.3)では bcl-2/18q21.3は14番染色体上に移動するが, 組織学的進展, 転換時はbcl-2が存在するder(14)ではなく,理由は不明であるが, der(18)が増加する。
     
• t(14;18)をもたないFLでは +3の染色体異常を呈することが多い.
   
  
• 付加的遺伝子異常はGCBで獲得するものと考えられる. 異常の種類により, 臨床病態がことなることも観察される.

• 8q24/MYCの異常では, Burkitt lymphomaに類似し, 予後の悪いdouble-hit リンパ腫を呈する.
   
• 3q27/BCL6の異常を獲得すると組織学的grade3やDLBCLへの組織学的転換を呈する。
   

• IgH geneは再構成あり, ongoing mutation(intraclonal diversity)-positive.
   

FLの進行やゲノム進化において, 体細胞変異に階層(Hierarchy)がみられる. †

Green MR, et al.(右図)*11

FLのdiagnosis/ relaps時においてexome sequencingにより, 3段階の変異モデルが考えられる.

• 1) primary founder mutation: 前悪性段階の, 細胞腫瘍細胞前駆細胞におこる変異で, secondary mutationが起こるようにクローンの寿命を延長する.--->t(14;18)(q32;q21). この転座のみでは疾患を発症できない.*12

• 2) secondary driver mutation(s): 次いで, 二次ドライバー変異が初期悪性クローンを発生する. この細胞は初期の突然変異に依存性または非依存性の細胞である. --->CREBBP

• 3) tertiary mutation: 次におこるこの変異はacceleratorまたはpassenger変異として機能する. accelerator変異は選択的に進行した悪性クローンを生じ, 競合クローンより優位に増殖して症状をきたす.passenger変異は選択的な増殖をきたすことはなく, accelerator変異に合併した場合に変異が重複することになる.--->MLL2, TNFRSF14：accelerator mutation

これらの解析により, 腫瘍再発にかかわる細胞は腫瘍細胞のうちのminor populationであることが推察されている.

CREBBP
　(CREB binding protein: NCBI Gene ID:1387)

BCL6, TP53のアセチル化も行うヒストンアセチル化酵素(HAT)蛋白をコードする. この遺伝子変異はFL症例の32%に認められる.*13

Bcl6は標的遺伝子の転写を負に制御するリプレッサーとして機能する.BCL6の機能が低下すると負の制御が効かなくなる.

DLBCLの39%, FLの41%に遺伝子欠損および/または体細胞変異がおこり, CREBBPおよびEP300, 2つの遺伝子のHAT coding domainが除去/不活性化されている. この異常は片側アレルにおこりHAT量の減少がリンパ腫発生に重要なことを示唆している.

アセチル化によりもたらされるBCL6 oncoproteinの不活性化とp53の腫瘍発生抑制がこの遺伝子異常により機能しなくなることが示された.(Pascallucci, et al.)*14

変異はCREBBPのHAT domainに集中しており, Bcl6遺伝子発現が変化することがCREBBPが関与するFLの発生機転と推察される.

BCL6 oncogeneの活性変化をきたすCREBBP遺伝子の変異部位が集中していることから, FLの治療標的にあげられている. *15

Follicular lymphoma various cases †

1. BCL2-negative follicular lymphoma - complex karyotypeを示したcase-->症例のページをみる
　IWT-case 68歳男性　鼠径部リンパ節の腫大

2. Diffuse follicular lymphoma variant : Diffuse follicular lymphoma variantで発症, 寛解8年後にconventional type FLを再発した case--->症例ページをみる
　IWT-case 84歳女性(再発時. 初発は76歳.)

3.Follicular lymphoma transformed to DLBCL
　IWT-case

4.Follicular lymphoma, Grade3B
　IWT-case

5.small lymphocytic follicular lymphoma, 腹膜多発結節.
　IWT-case

6.Floral variant of follicular lymphoma, CD10-negative case--->症例ページをみる

7. duodenal-type follicular lymphoma cases --->duodenal-type follicular lymphoma 十二指腸濾胞性リンパ腫