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Wegener's granulomatosis, Wegener肉芽腫症

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ドイツの病理医, Dr. Friedrich Wegener(1907-1990)が1935年, 症例を報告し, 特異な血管炎を示す、Periarteritis Nodosa(PN)とは異なった独立した疾患として報告した*1*2

破壊性副鼻腔炎, 肺膿瘍, 尿毒症を呈し, 血管炎と肉芽腫により特徴づけられる症例をHeinz Klinger(ベルリンの病理医)がWegener以前に, PNの境界型として報告しているが, Wegenerは新しい疾患として研究をおこない, 3症例を「On Generalised Septic Vessel Disease」として1936年に記載している*3

臨床所見

古典的トリアス
1. 上気道肺の壊死性肉芽腫
2. 全身血管炎
3. 壊死性腎炎

トリアスがそろうまで診断がつかないというのは大きな間違いで、そろったときには患者さんは死んでしまう。 そうならないうちにWegenerを診断して適切な治療を開始することが大事。

5型の臨床型がある。
1. 上気道・肺・腎に病変を示すclassical type--ほとんどが剖検症例
2. 限局型WG, 肺にだけ病変を示す型
3. 上気道に限局する表層性・限局性WG
4. びまん性肺出血を起こす型--劇症型、致死的。肺移植などが必要
5. 糸球体腎炎主体型

Wegenerには以上の, 5型があるという認識を持っていることが臨床も病理にも大切

診断

  • 中年, 性差はないか, 女性>男性
  • 症状は咳, 喀血, 呼吸困難, 胸部痛, 発熱。無症状のこともある。
  • c-ANCAは活動性のマーカとなる
    c-ANCA陽性が多いがp-ANCA陽性のこともある。ANCA陰性のWegenerも2割くらいある。fileANCA-negativeWG.txt

antineutrophilic cytoplasmic antibodies (ANCA) 好中球, 組織球の顆粒に対する自己抗体, 間接免疫蛍光法またはELISAで検出する。

C-ANCA: びまん性顆粒状に細胞質が免疫染色される。アズール顆粒に含まれる29-kdの中性セリンプロテアーゼであるproteinase-3が抗原。PR3-ANCAとも呼ぶ。 Wegener肉芽腫にたいして高度に特異的であるが, 偽陽性*4*5*6*7*8があり, 感染*9, 膠原病, 線維性肺疾患, 慢性過敏性肺臓炎, 肺塞栓症, 悪性腫瘍, 炎症性腸疾患などで陽性の報告がある。 Wegener肉芽腫, 全身型の90%以上, 限局型の約60%に陽性を示す。

P-ANCA: myeloperoxydase(MPO)へ直接反応する, MPO-ANCA. P-ANCAにはまれながらMPO以外の抗原,enolase, catalase, cathepsin G, elastase, lactoferinおよびlysozymeなどに反応するものがある。この場合免疫染色では異常な染まり方*10*11をしめす。診断にはELISAが推奨される。 P-ANCAのWegener肉芽腫への特異性はC-ANCAよりかなり低い。半月体形成性腎炎, 顕微鏡的血管炎,Churg-Strauss症候群で陽性となる。Wegener肉芽腫では5-10%の症例に陽性を示す。*12*13

  • 胸部X-pで肺野病変は約70%に認められる。
    「多発性,結節影で空洞を持っている」がkey wordとなる
    多発性, 単発性結節性陰影, 限局性浸潤影 まれにびまん性肺胞出血を示す陰影
  • 免疫抑制剤とステロイド併用療法
    早期診断で治療を開始すると完全寛解とすることが可能

病理組織所見*14

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  • 鼻粘膜・上気道・肺に病変を形成する
  • 腎臓では血管炎と壊死性糸球体腎炎
  • 肺では地図状の壊死性病変と多核巨細胞を伴う肉芽腫性病変を認める。
  • 動脈・静脈の壊死性血管炎を見ることもあるが診断に必須ではない。
  • palisading granuloma
    中心部の壊死、核破砕物、好中球集簇に向かうように組織球と巨細胞が取り囲む。組織球は互いに核の長軸方向に平行, かつ中心壊死に対して直角に凝集しpalisading histiocyteと呼ばれる。

    palisading granulomaがWegenerの診断に, とっても大事な病変

  • この他, 微小膿瘍, 線維化, 壊死性細気管支炎, 肉芽腫性細気管支炎, 胸膜炎, 胸膜の壊死, 器質化肺炎, 好酸球浸潤, hemosiderosis, 出血, BOOP-like lesion, リンパ濾胞形成, DIP様病変, 局所的IP様変化など多彩な病変を伴うことあり。 Features of Wegener's granulomatosis in the lung*15
  • TBLBでは組織学的診断が困難なことあり

Katzensteinらは肺 Wegener肉芽腫の組織型について3つの型をあげている。*16

1.Classic Wegener's 古典的Wegener

  • 実質の壊死が著明な壊死性肉芽腫性炎症を示す
    • 気管支中心型 bronchocentric variant
    • 好酸球浸潤が著明なもの eosinophilic variant
  • 壊死性血管炎

2. BOOP-like variant BOOP様変異型

  • 肺胞腔内の器質化が広範で大きな壊死が認められない。
  • 小さな壊死巣, microabscess, 化膿性炎症を伴った肉芽腫
  • 壊死性血管炎

3. alveolar hemorrhage and capillaritis 肺胞内出血および毛細血管炎型

  • 肺胞腔内に新鮮血液またはヘモジデリンを認める
  • 胞隔に急性炎症(好中球浸潤)または壊死を認める(necrotizing capillaritis)

肺毛細血管炎 capillaritis

肺胞壁に多数の好中球浸潤。肺胞腔内に出血。 capillaritisが起こるWegener' granulomatosis劇症型には, なかなか肉芽腫性病変を見つけることは難しい

capillaritisの組織所見*17

  • 毛細血管壁のフィブリノイド壊死
  • 間質に赤血球and/orヘモジデリンを認めるInterstitial RBCs/hemosiderin
  • フィブリン塞栓で毛細血管が閉塞している
  • 好中球と核破砕物(karyorrhectic debris)が間質, 肺胞内産出物内に出現する。 (4つ全てが一度に揃う必要はない)
 
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Fig.01 capillaritisと肺胞出血Fig.02 Fig.01拡大像

capillaritis 毛細血管炎の画像リンクページ--capillaritis01<--クリックでリンクへ移動。

Wegener肉芽腫症 Cases

Case-01

76歳男性 (Post mortum needle examination -- lung, kidney )

腎臓の病理組織所見-->壊死性糸球体腎炎

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Fig.01Fig.02Fig.03
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Fig.03(PAS)Fig.04(PAM染色)Fig.05(PAM染色)
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Fig.06Fig.07 尿細管壊死
 

--->Wegener's granulomatosis急性腎不全症例のリンク Pittsburgh Univ. Dep. of Pathology Online Case Studies

 
 

肺の病理所見

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Fig.01Fig.02Fig.03Fig.04

Case-02 bronchocentric type Wegener granulomatosis


*1 James DG. Wegener and Wegener's granulomatosis Thorax; 42: 920-921
*2 Wegener F. Periarteritis nodosa und ihre Bedeutung bei einem Fall von chronischer Ruhr. dtsch Gerichtl Med 25; 93-101: 1935
*3 Wegener F. Uber Generaliserte, septische Gefaesserkrankungen. Verh Dtsch Ges Pathol 29; 202-10, 1937
*4 Davenport A, et al., Clinical relevance of testing for antineutrophil cytoplasm antibodies (ANCA) with a standard indirect immunofluorescence ANCA test in patients with upper or lower respiratory tract symptoms. Thorax. 1994 Mar;49(3):213-7. PMID: 8202876
*5 Edgar JD, et al., An audit of ANCA in routine clinical practice. Postgrad Med J. 1995 Oct;71(840):605-12.PMID: 8545289 Free
*6 Gal AA, Velasquez A. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody in the absence of Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis: implications for the surgical pathologist. Mod Pathol. 2002 Mar;15(3):197-204.PMID: 11904336 Free article
*7 Kerr GS, et al., Limited prognostic value of changes in antineutrophil cytoplasmic antibody titers in patients with Wegener's granulomatosis. Adv Exp Med Biol. 1993;336:411-4.PMID: 8296645
*8 Merkel PA, et al., Prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies in a large inception cohort of patients with connective tissue disease. Ann Intern Med. 1997 Jun 1;126(11):866-73. PMID: 9163287 Free
*9 Cho C,et al., False-positive antineutrophil cytoplasmic antibody in aspergillosis with oxalosis. Arch Pathol Lab Med. 1995 Jun;119(6):558-61. (PMID: 7605176)Comment in: Arch Pathol Lab Med. 1996 May;120(5):425-6.
*10 Seo P, Stone JH.The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Am J Med. 2004 Jul 1;117(1):39-50. Review. PMID:15210387
*11 Vassilopoulos D, et al., Prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies in patients with various pulmonary diseases or multiorgan dysfunction. Arthritis Rheum. 2003 Apr 15;49(2):151-5.PMID:12687504
*12 Gaudin PB, et al., The pathologic spectrum of pulmonary lesions in patients with anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies specific for anti-proteinase 3 and anti-myeloperoxidase. Am J Clin Pathol. 1995 Jul;104(1):7-16.
*13 Langford CA, Hoffman GS. Rare diseases.3: Wegener's granulomatosis. Thorax. 1999 Jul;54(7):629-37. Review. No abstract available. PMID:10377211 Free
*14 IAP スライドセミナ 肺の外科病理update, 2009
*15 New Engl J Med 346; 24: 1898
*16 Major problems in pathology Katzenstein and Askin's Surgical pathology of Non-neoplastic lung disease 4th Ed, Saunders Elsevier 2006
*17 Green R, et al. Pulmonary capillaritis and alveolar hemorrhage. Update on diagnosis and management. Chest 1996; 110:1305-1316.

添付ファイル: filelung06.jpg 458件 [詳細] filelungWegener.pdf 1013件 [詳細] filewegener01.jpg 1062件 [詳細] filecapillaritis02.jpg 1393件 [詳細] fileANCA-negativeWG.txt 640件 [詳細] filelung03.jpg 1080件 [詳細] filekidney07.jpg 1067件 [詳細] filekidney05.jpg 1100件 [詳細] filelung01.jpg 1228件 [詳細] filekidney03.jpg 1298件 [詳細] filekidney08.jpg 1494件 [詳細] filekidney01.jpg 1291件 [詳細] filelung02.jpg 1153件 [詳細] fileWegener02.jpg 1193件 [詳細] filekidney04pas.jpg 1177件 [詳細] filekidney06.jpg 1036件 [詳細] filelung05.jpg 464件 [詳細] filekidney02.jpg 1306件 [詳細] filelung04.jpg 1051件 [詳細] filecapillaritis01.jpg 1557件 [詳細]

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Last-modified: 2014-08-29 (金) 12:41:21 (1330d)