[[WikiPathologica]]

*juvenile myelomonocytic leukemia 若年性骨髄単球性白血病 [#ef3539ca]

主に年少児に認められるまれな''骨髄異形成症候群(MDS)/骨髄増殖性腫瘍(MPN)の一病型''で, 幼若骨髄球/単球の増加と臓器浸潤(肝・脾腫)を認めることが特徴.&note{:Chang TY, et al. Bedside to bench in juvenile myelomonocytic leukemia: insights into leukemogenesis from a rare pediatric leukemia.Blood. 2014 Oct 16;124(16):2487-97.};　&note{:Sakashita K. Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML): recent advances in molecular pathogenesis andtreatment. 2016; 57(2): 137-146};

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-発症率は''100万あたり1から2例ときわめてまれな疾患''

-日本小児血液・がん学会のセントラルレビューでは診断時年齢中央値は1.8歳&note{:吉田奈央ほか 臨血2011; 52: 1853-58};

-診断については, 臨床症状, 検査所見, および分子遺伝子学的異常を含めた診断基準がWHO2016分類で提唱された(右図&note{:Arber DA, et al.The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia.Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405.};）

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>多彩な臨床症状---初期症状として　顔色不良, 発熱, 出血症状などがみられる。

>臨床所見として骨髄単球浸潤による肝脾腫, 肺浸潤. 特に&color(red){''著名な脾腫''};がみられる。(単球は占拠性病変を形成しやすい)---52/60cases (87%)&note{:Luna-Fineman S, et al. Myelodysplastic and myeloproliferative disorders of childhood: a study of 167 patients. Blood. 1999 Jan 15;93(2):459-66.};

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>''末梢血''---白血球数とくに単球が増加する。芽球は''5%未満が多く, 20%をこえることはまずない''。

>末梢血に, 骨髄球, 前骨髄球, 骨髄芽球,および赤芽球が出現する.
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>''骨髄''---骨髄所見は過形成ないし正形成で, 顆粒球系の細胞増多を認めるが特異的な所見には乏しい。

>骨髄の&color(red){芽球は20%をこえない};。　造血細胞にさまざまな程度の異形成がある。

>JMMLと診断後に芽球が20%をこえるようなblast crisisをきたす症例が約10%存在するという報告がある &note{Honda:Honda Y, et al. Clinical characteristics of 15 children with juvenile myelomonocytic leukaemia who developed blast crisis: MDS Committee of Japanese Society of Paediatric Haematology/Oncology.Br J Haematol. 2014 Jun;165(5):682-7.};
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>''染色体異常''---初診時約1/3の症例にmonosomy 7などの染色体異常を認める。
-残りの2/3は正常核型であるが, 6MPなどの化学療法開始後に染色体異常出現を認める症例もある&note{:Niemeyer CM, et al. Chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a retrospective analysis of 110 cases. European Working Group on Myelodysplastic Syndromes in Childhood (EWOG-MDS) Blood. 1997 May 15;89(10):3534-43.};
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-blast crisis時に, monosomy 7など染色体異常が出現する症例が報告されている。&note{Honda:Honda Y, et al. Clinical characteristics of 15 children with juvenile myelomonocytic leukaemia who developed blast crisis: MDS Committee of Japanese Society of Paediatric Haematology/Oncology.Br J Haematol. 2014 Jun;165(5):682-7.};
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-ph1染色体('''bcl-abl''' 転座 )は陰性。
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>''免疫生化学検査''--- LDH, lysozyme増加, 抗核抗体, 直接クームス陽性などを認めることがある

>&color(red){年齢補正した, Hemoglobin Fが増加する症例が2/3に認められ};, 予後との関連が指摘されている。

>colony assayでのGM-CSF(顆粒球マクロファージコロニー刺激因子）への高感受性がある
(1991年Emanuelらにより報告). ウイルス感染症でも陽性になり特異度は高くない&note{:Nishio N, et al. Aberrant phosphorylation of STAT5 by granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in infant cytomegalovirus infection mimicking juvenile myelomonocytic leukemia.Leuk Res. 2011 Sep;35(9):1261-4.};

>&color(blue){EBV, CMV, HHV8などの感染症, hemophagocytic lymphohistiocytosis, Wiskott-Aldrich 症候群など};の疾患もJMMLと類似した臨床症状を呈することがある。~
RAS経路の遺伝子変異を認めない症例（90%に遺伝子変異がある)では鑑別にとくに注意を要する。

**JMMLの分子遺伝学的異常 [#jb86bdda]

JMMLの遺伝子変異解析が進み, とくにRAS経路遺伝子異常が同定される症例が90%に達したことから現在は遺伝子変異解析がJMML診断の中心的役割をはたすようになった。&note{:村松秀城　若年性骨髄単球白血病の分子的理解と臨床応用 血液フロンティア 2016; 26(11): 57-65};

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