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原発性アルドステロン症の説明

 

血圧調整に働くレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系

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アルドステロン: 副腎から分泌されるホルモン

レニン: 腎臓糸球体傍糸球体細胞より分泌されるホルモン

アンギオテンシノーゲン, アンギオテンシンI, アンギオテンシン II

  • 肝臓や脂肪細胞からアンギオテンシノーゲンが生成される.
  • アンギオテンシノーゲンはレニンによりアンギオテンシンIになる.
  • アンギオテンシンIは活性化されておらず, 肺より分泌されるアンギオテンシン変換酵素(ACE)により, 活性型のアンギオテンシンIIになる.

腎臓は糸球体で血液から, 1日, 18リットルほどの尿(原尿とよぶ)を作るが, その多くは尿細管という管を通るときに水とナトリウムが再吸収されて, 最終的には1日約1.8リットル(ほぼ一升びん一本ほど)の尿として排泄される.

レニンはアンギオテンシノーゲンを分解しアンギオテンシンIへ変換する.

腎臓血液量の減少によりレニン分泌が促進される.

アルドステロンは腎臓の尿細管に作用して水とナトリウムの再吸収をうながす. カリウム(K)の再吸収は抑制する.

アンギオテンシンII副腎からのアルドステロン分泌を促進する. また血管を収縮させ、交感神経系を刺激して心拍出量を増加させる. 血圧の上昇, 維持に働く.

種々の原因による血圧低下状態や腎の循環血液量減少によりこのシステム(系)が働く.

原発性アルドステロン症

レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系の調節は無視して、勝手に(=自律的に)アルドステロンが副腎から分泌、血中に増加する状態.

 
 

原発性アルドステロン症の原因と病型

レニン非依存性, 抑制不能な(原発性)アルドステロン過剰分泌. 高血圧の5-13%. 1954年 Connらが最初に報告したアルドステロン産生腺腫以来, さまざまな原発性アルドステロン症のサブタイプが記載されている.*1*2*3*4

mark-g.gif 最も頻度の高い原発性アルドステロン症の原因

● 両側性の特発性高アルドステロン症(あるいは特発性過形成) 60-70% Bilateral idiopathic hyperaldosteronism (or idiopathic hyperplasia [IHA])

● 片側性アルドステロン産生副腎皮質腺腫 30-40% Unilateral APAs (30 to 40 percent)

mark-g.gif 頻度の低い原発性アルドステロン症の原因

● 片側性副腎過形成または原発性副腎過形成(一方の副腎球状層に優位な顕微鏡的あるいは肉眼的過形成). 臨床症状や予後はアルドステロン産生腺腫患者さんと同じ.*5

● 家族性高アルドステロン血症 typeI-IV.

  • type I (グルココルチコイド反応性[治療可能]高アルドステロン血症 glucocorticoid-remediable aldosteronism [GRA])
     
  • type II (家族性副腎腺腫familial occurrence of APAあるいは両側性特発性過形成bilateral IHAまたはその両者)
     
  • type III (Kir3.4カリウムチャンネルをコードするKCNJ5遺伝子の胚細胞性変異)
     
  • type IV (L型電位依存性カルシウムチャンネル L-type voltage-gated calcium channelをコードするCACNA1H 遺伝子の胚細胞変異)

● 純アルドステロン産生副腎皮質癌 非常にまれ.

● 異所性アルドステロン産生腫瘍-卵巣, 腎臓腫瘍

 

mark-g.gif 治療方針を見据えた原発性アルドステロン症の分類

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  • アルドステロンを産生する副腎皮質球状層細胞の良性腫瘍(腺腫)または悪性腫瘍(癌). 腫瘍; 細胞がクローン性に増える. 腺腫は良性で転移しない.
     
  • 副腎皮質細胞の過形成 (細胞の数やサイズが増える状態. 腫瘍とは異なり遺伝子が同じクローンで増えてはいない.)
     
  • 副腎アルドステロン産生腺腫(良性腫瘍)と両側副腎アルドステロン産生細胞過形成がほとんどを占める.
     
  • 片側性の病変の場合, 原因が存在する副腎を摘出することで根治が可能である.
     
    高アルドステロン血症を呈する原発性アルドステロン症では, 心筋梗塞, 脳卒中, 腎障害などの高血圧関連病態が重症化することが示され*6, そのリスクは本態性高血圧症に比べ, 3-5倍といわれている.
     
    グルココルチコイド反応性アルドステロン症(GRA); 副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)に反応し, アルドステロンが合成される常染色体顕性(優性)遺伝性疾患. 若年性高血圧の原因となる. グルココルチコイド投与によるACTH分泌抑制によりアルドステロン合成も抑制される.
     

mark-g.gif 原発性アルドステロン症の診断と治療方針

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アメリカ内分泌学会, 日本高血圧学会, 日本内分泌学会のPA診断ガイドラインがあるが、診断方法,その優先順位や判定のカットオフ値など, 診療ステップにコンセンサスがなく, 完全なものはまだない. 副腎静脈血採血など観血的な検査が含まれ, 今後非侵襲的なPAの診断法の開発が望まれる.

  • 全高血圧症例についてスクリーニングを行うのが理想であるが, 特にスクリーニングすべきPA高リスク群は
     
    1. 低カリウム血症の合併 (PAの低カリウム血症の頻度は5-38%にすぎない)
     
    2. 治療前に中等度の高血圧 (収縮期 >160mmHg, 拡張期 >100mmHg)
     
    3. 治療抵抗性高血圧
     
    4. 副腎偶発腫瘍の合併
     
    5. 40歳以下で脳・心血管・腎の臓器障害合併
     
  • スクリーニング
     
    血清アルドステロン濃度(PAC), 血清レニン活性(PRA)/血清レニン濃度を同時測定する
     
    PAC/ レニン比; PAC/PRA比 >200 (レニンが活性か濃度かにより値が異なることに注意.)
     
    血清アルドステロン濃度は, ≧150pg/ml.(日本高血圧学会ガイドライン)
  • 機能確認検査
     
    レニン刺激試験である, カプトプリル負荷試験, フロセミド-立位負荷試験と, アルドステロン抑制試験である, 生理食塩水負荷試験, 経口食塩負荷試験などの方法が知られている.
     
    PAでは自律的,勝手なアルドステロン過剰分泌のため, ネガティブフィードバック機構がはたらきレニン分泌は強く抑制されている. そのため負荷試験によっても, アルドステロン高値, レニン低値が維持されてしまう.

*1  CONN JW. Aldosterone in clinical medicine; past, present, and future. AMA Arch Intern Med 1956; 97:135.
*2  Bravo EL, et al. The changing clinical spectrum of primary aldosteronism. Am J Med 1983; 74:641.
*3  Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:198.
*4  Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:607.
*5  Weisbrod AB, et al. Adrenal histologic findings show no difference in clinical presentation and outcome in primary hyperaldosteronism. Ann Surg Oncol 2013; 20:753.
*6  Catena C, et al. Cardiovascular outcomes in patients with primary aldosteronism after treatment. Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):80-5.PMID:18195199

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Last-modified: 2019-12-07 (土) 22:05:37 (23h)